Останнім часом ревматичні захворювання досить поширені. Однією з найбільш часто розвиваються хвороб є подагра.
Що це таке?
Подагрою називають хронічне захворювання кістково-суглобової системи, яке протікає з періодами загострення і ремісії.
Недуга пов`язаний з порушенням обміну сечової кислоти. Протікає з клінікою ураження суглобів у вигляді артриту, освітою тофусів і, при запущеному і тяжкому перебігу захворювання, з ураженням внутрішніх органів.
Захворювання стало відомим вже з 5 століття. Зустрічається в основному в розвинених країнах. Хворіють переважно чоловіки, проте з віком показник частоти розвитку захворювання зрівнюється.
Основних причин розвитку подагри дві - спадковий дефект і неправильне харчування. Дієта грає переважну роль і вважається головною причиною порушення пуринового обміну, що лежить в основі подагри.
Чому ж розвивається подагра, що це таке і що відповідає за патогенез даного захворювання?
Механізм розвитку подагри
Так через що ж розвивається дане захворювання? Як було сказано вище, в патогенезі його лежить порушення обміну такої речовини, як сечова кислота. При подагрі вона виробляється в організмі у великих кількостях. Дана кислота є кінцевим продуктом метаболізму пуринів, що надходять з продуктами харчування, а також частково виробляються в організмі. У нормі кількість сечової кислоти в організмі становить близько 1-1,5 м Вона міститься як в розчиненому вигляді, так і у вигляді сполук (найчастіше зустрічається моноурата натрію).
При підвищеному утворенні сечової кислоти (за збільшення її кількості відповідає такий фермент, як ксантиноксидаза) відбувається відкладення кристалів даного з`єднання в тканинах.
Збільшення концентрації кислоти в сироватці крові носить назву "гиперурикемия". Воно є одним з основних ознак даної хвороби, хоча виявляється не завжди.
У сироватці спостерігається збільшення концентрації сечової кислоти до 0,36-0,42, що є одним з основних діагностичних критеріїв розвитку захворювання.
Урати відкладаються в тканинах, що призводить до розвитку запального процесу в них. Це говорить про третій фазі патогенезу захворювання.
клініка захворювання
Виділяють період між нападами захворювання і період загострення подагри.
При загостренні спостерігається наступна картина: воно розвивається переважно в нічний час або рано вранці. Це обумовлено дією нервової системи. Болі при подагрі є основним симптомом загострення процесу. Страждає зазвичай, великий палець ноги. Біль інтенсивна, розвивається практично блискавично. Деякі пацієнти порівнюють її з болем при вивиху і паралельно з відчуттям, ніби на ноги ллється крижана вода.
Подагра великого пальця протікає з розвитком почервоніння в області плюснефалангового суглоба. Припухлість наростає, забарвлення стає все більш інтенсивним.
Набагато рідше уражаються інші суглоби (зап`ястні, п`ястно-фалангових, гомілковостопні).
Зазвичай перша подагрична атака купірується сама по собі, проте приблизно через кілька місяців (рідше - років) настає наступне загострення.
Дана клінічна картина характерна для класичного нападу подагри, що має місце приблизно в 70 відсотках випадків. На частку 30 інших доводиться атиповий перебіг захворювання. В даному випадку виділяються кілька форм подагричного ураження:
- Подострая форма. Протікає з менш вираженими симптомами, ніж типовий подагричний напад. Уражається один суглоб (великий палець ноги) - запальний процес виявлений менше. У молодих людей можливе ураження і великих або середніх суглобів.
- ревматоїдоподобний варіант. В першу чергу уражаються суглоби кисті, а сам напад має затяжний перебіг.
- Псевдофлегмонозная форма. Виявляється у вигляді моноартрита будь-якої локалізації з інтенсивним запальним процесом, значним підвищенням температури і змінами в аналізі крові.
- Малосимптомная форма. Є тільки больовий синдром низької інтенсивності з незначним почервонінням шкіри.
- Періартрітіческая форма. Процес локалізується звичайно в сухожиллях або суглобових сумках (улюблене місце даної форми подагри - ахіллове сухожилля).
У межпріступномперіоді все прояви зникають, тому грунтуватися при постановці діагнозу можна тільки на наявність тофусів (при тривалому перебігу захворювання) і гіперурикемії.
У досить рідкісних випадках може спостерігатися розвиток ускладнень подагри. До них можна віднести ниркову недостатність, метаболічну енцефалопатію, розвиток трофічних виразок, інфаркти нирок, печінки, щільні нарости на легеневої плеври або очеревини, розриви нирки, самоампутацію кінцівки в області суглобової щілини.
Варіанти перебігу захворювання
Захворювання може протікати у вигляді трьох форм - легкій, середньо-і важкої.
- Легка форма характеризується нечастими нападами загострень (частота атак подагричного артриту не перевищує двох протягом року). Уражається зазвичай не більше двох суглобів. На рентгенограмах відсутні ознаки патології. Нирки в запальний процес не залучаються. Тофуси утворюються рідко і зазвичай в одиничних кількостях.
- Середньотяжкий перебіг захворювання. Спостерігається збільшення частоти нападів (3-5 разів протягом року). Запальний процес зачіпає 3-4 суглоба. На рентгенограмах вже можна розрізнити ділянки руйнування кісткової тканини, а на УЗД - наявність каменів в нирках. Тофуси численні, дрібні.
- Важкий перебіг. Частота нападів перевищує 5 на рік. Суглоби уражаються практично скрізь. На рентгенограмі чітко видно кістково-м`язова деструкція. Камені в нирках численні і викликають складне становище акта сечовипускання. Тофуси великі, численні.
подагричнийнефропатія
Ураження нирок при подагрі є частим симптомом. Це обумовлено тим, що, намагаючись компенсувати високу концентрацію сечової кислоти, нирки практично вдвічі збільшують її екскрецію з сечею. В результаті цього значно підвищується ризик кристалізації солей в нирці, що і призводить до розвитку каменів.
Нефропатія може протікати у вигляді трьох форм:
- Гостра сечокисла блокада канальців нирок.
- Сечокислий нефролітіаз.
- Хронічний уратний тубулоінтерстіціальний нефрит.
Нефролітіаз розвивається приблизно у 20 відсотків пацієнтів, і зазвичай ниркова колька, викликана даними камінням, передує поразці суглобів
Тубулоінтерстіціальний нефрит розвивається досить повільно, протягом декількох років. Її перебіг характеризується загостреннями сечокислий блокади зі зміною якісного складу сечі.
Часто ураження нирок може збільшуватися аутоімунним компонентом, в результаті чого розвивається аутоімунний гломерулонефрит.
діагностика
Як же можна діагностувати дане захворювання? Для постановки діагнозу використовують критерії, запропоновані Уоллесом в 1997 році. До них відносяться два постійних і самостійних ознаки, а також 12 непрямих.
До самостійних проявів подагри відносяться:
- Виявлення кристалів уратів (переважно, мононатріевого), у синовіальній рідині суглобів, крові.
- Наявність тофуса, природа якого підтверджена поляризаційної мікроскопією або біохімічним аналізом.
Якщо є один з названих критеріїв, можна відразу ж виставляти діагноз подагри.
До другорядних ознак належать такі:
- максимальне запалення суглоба в перший день загострення процесу.
- Наявні в анамнезі гострі атаки артриту.
- Одиничне поразка великого пальця стопи.
- Наявність почервоніння в зоні запалення.
- Біль і запальна реакція в області першого плюснефалангового суглоба.
- Асиметричне запалення.
- Поразка п`яткових суглобів з одного боку.
- Наявність утворень, під якими можуть підозрюватися тофуси.
- Підвищена концентрація сечової кислоти в плазмі крові.
- Несиметричне запалення суглобів.
- Виявлення при рентгенологічному дослідженні субкортікальних кіст і зон ерозії в області суглоба.
- Стерильна культура синовіальної рідини (відсутність в ній мікроорганізмів).
Для постановки діагнозу подагри необхідно як мінімум 6 з 12 перерахованих другорядних ознак.
Крім того, для підтвердження діагнозу використовуються і лабораторні дані (під час нападу в загальному аналізі крові виявляються лейкоцитоз, підвищення швидкості осідання еритроцитів), біохімія крові (Наявність серомукоида, фібрину, сечової кислоти, С-реактивного білка).
Важливі рентгенографія та УЗД внутрішніх органів.
Якщо є всі вищевказані фактори і симптоми, можна зробити висновок про те, що визначається захворювання - подагра.
лікування
Що ж слід робити в тому випадку, якщо був поставлений діагноз "подагра"? В першу чергу треба розібратися у всіляких методах лікування даного захворювання.
Так які ж існують методи лікування подагри?
Насправді програма лікування даного захворювання вкрай велика й складна. У неї входять медикаментозні методи, фізіотерапія, немедикаментозні методи і засоби.
Саме лікування, якщо має місце легка ступінь захворювання, починають з коригування харчування. Яким же має бути меню при подагрі на ногах?
В першу чергу слід відмовитися від споживання таких продуктів, як м`ясо, міцний алкоголь (особливо червоне вино). Дані продукти багаті пуринами, що призводить до перенасичення ними крові та загострення процесу. Порушення дієти найчастіше є тригером гострого запалення.
У дієту слід обов`язково включити лужну мінеральну воду. вода при подагрі на ногах сприяє розведенню плазми крові, що хоча і підвищує навантаження на нирки, знижує ймовірність осідання кристалів кислоти в їх канальцях, тим самим перешкоджаючи розвитку ниркової нефропатії. Для цієї мети прекрасно підходять і цитрусові (якщо немає на них алергії). 
Їжу рекомендується вживати у вареному вигляді або приготовану на пару. Тим самим виключається можливість впливу на їжу жирів, які протипоказані при наявності у пацієнта подагри.
Як було сказано, слід відмовитися від алкоголю. Всі спирти перешкоджають нормальному перетворенню сечової кислоти в її кінцеві продукти за рахунок блокування ферментативного впливу на неї. Тим самим, відмовившись від алкоголю, можна запобігти розвитку загострень.
Так що їдять при подагрі? Які продукти можна вживати, не боячись загострення? Обмежуються вироби із здобного тіста. З випічки пацієнтам можна вживати хліб з борошна 1 і 2 сортів, а також ті, що містять висівки. З м`ясних продуктів можна вживати нежирні сорти м`яса, риби та птиці. Дозволяється до 450 грам м`яса на тиждень або до 500 нежирної риби. Дані продукти при подагрі слід вживати тільки в відвареному або тушкованому вигляді.
Молокопродукти - молоко, кисле молоко, негострі сири.
Як джерело жирів чудово підійдуть рослинне і вершкове масло.
Дозволяються всі крупи в помірних кількостях.
Супи можна вживати тільки овочеві (борщ, окрошка, борщ), крім тих, що готуються на кісточці.
З раціону обов`язково слід виключити гостре, солоне і копчене м`ясо, гриби, кольорову капусту, шоколад, кава і какао. Дані продукти при подагрі протипоказані, так як сприяють збільшенню гіперурикемії.
Деякі намагаються лікувати подагру будинку. У деяких випадках це може мати ефект, якщо грамотно складений план харчування і є достовірні відомості про властивості тих чи інших продуктів і трав. Однак лікувати подагру в домашніх умовах все ж таки не рекомендується, так як самолікуванням можна собі тільки нашкодити, тим самим посиливши протягом подагричного процесу.
медикаментозна терапія
При розвитку подагричного нападу обов`язково слід використовувати медикаментозну підтримку. При загостренні процесу хворому слід надати лежаче положення. Хвору ногу бажано покласти на який-небудь валик або подушку. По можливості до уражених суглобів можна прикладати міхури з льодом.
В першу чергу з лікарських засобів використовуються НПЗЗ. Вони дозволяють зняти запальний процес, зменшити больові відчуття. До таких належить "Ібупрофен" у дозі близько 800 мг, "Німесулід" - 2-3 рази на день по 100 мг. Місцево можна використовувати індометацинову мазь або робити ін`єкції "Диклофенак". Слід пам`ятати, що дані препарати несприятливо впливають на слизову оболонку шлунка і кишечника і можуть привести до розвитку саліцілатних виразок або гастриту. Тому їх призначення слід комбінувати з прийомом "Алмагеля".
- "Колхицин". Даний препарат використовується вже досить давно. Найбільший ефект він робить при використанні його в перші години нападу. Однак застосовують його з обережністю, так як він може призводити до розвитку інтоксикації (протипоказанням до його призначенням є наявність ниркової недостатності).
- Глюкокортикоїди. Дані кошти від подагри теж зарекомендували себе вже давно. Знеболюючий ефект, який вони надають, може бути порівнянний з таким при використанні опіоїдних анальгетиків. Дані препарати використовуються ін`єкційно, і часто вистачає одиничних ін`єкцій для досягнення необхідного протизапального і знеболюючого ефекту. Призначаються такі препарати, як "Дексаметазон", "Метилпреднізолон". Однак, використовуючи ці кошти від подагри, необхідно контролювати процес, так як перевищення їх дози може привести до розвитку проблем з залозами і пригнічення власного синтезу цих гормонів.
Всі перераховані вище препарати використовуються при загостренні процесу. У межпріступномперіоді можна обійтися прийомом тільки підтримуючої дози НПЗЗ (тільки якщо є будь-які симптоми). У всіх інших випадках, якщо у пацієнта є подагра, медикаменти в межпріступномперіоді малоефективні і самостійно приймати їх не рекомендується.
Для лікування подагри в період ремісії показано використання препаратів, що зменшують гіперурикемію. До таких препаратів належать "Аллопуринол", "Фебуксостат".
Інші види лікування
Досить ефективними є фізіотерапевтичні методи впливу. Найбільш поширеними з них є ультрафіолетове опромінення, електричне поле УВЧ, імпульсні струми, електрофорез. Кожен з цих методів має свої переваги в лікуванні подагри.
Ультрафіолетове опромінення суглоба дозволяє іноді перервати починається напад подагри.
Електрофорез з калій-літієвої сумішшю сприяють зменшенню запалення в уражених суглобах
Електричне поле застосовується дозовано, в залежності від тяжкості запального процесу.
У межпріступномперіоді поширення набули такі методи:
- Ультразвукове вплив. Сприяє роздроблення уратних каменів, їх кращому виведенню, має протизапальну і болезаспокійливу дію.
- Фонофорез з гідрокортизоном. Володіє більш вираженим дію, ніж ультразвук. Використання лікарського розчину з фонофорезом сприяє кращому проникненню ліків в уражені суглоби і тим самим надає кращий терапевтичну дію.
- Теплолікування. Сприяє покращенню функцій суглобів, порушення в яких викликала подагра. Відгуки про цю процедуру у більшості пацієнтів позитивні, так як вона сприяє відновленню уражених суглобів і покращує обмін речовин в області їх локалізації.
- Бальнеотерапія. Дана методика сприяє поліпшенню мікроциркуляції, виділенню дрібних кристалів сечової кислоти разом з сечею, покращують трофіку уражених тканин.
- Радонові ванни. Дана процедура пов`язана з опроміненням пацієнтів радоном, в результаті чого утворюються активні комплекси на поверхні шкіри (в результаті взаємодії продуктів розпаду і поверхневих молекул). Рефлекторно поліпшується стан тканин, нормалізуються обмінні процеси.
- До хірургічного втручання вдаються в тому випадку, коли має місце важко протікає або рецидивна подагра. Симптоми, лікування при яких повинно проводитися суто хірургічними методами, такі: наявність великих тофусів, масивна околосуставная інфільтрація, що перешкоджає нормальним рухам в суставе- інтенсивний больовий синдром, утворення свищів.
- Фітотерапія. Метод, що піддається критиці від багатьох людей, у яких є подагра. Симптоми, лікування при яких багато хто намагається проводити за допомогою трав, не зникають, так як народні засоби дозволяють лише поліпшити стан, але жодним чином не діють на механізми патогенезу захворювання.
Спостереження пацієнтів з подагрою
Після постановки діагнозу "подагра" дані пацієнти потребують тривалого спостереженні. ця відповідальність покладається на кардіолога, ревматолога і терапевта.
Спостереження залежить від тяжкості процесу. Якщо захворювання протікає в легкій формі, пацієнту достатньо своєчасних звернень в поліклініку для моніторингу власного стану і коригування одержуваної терапії. Більш важкі форми спостерігаються в стаціонарі.
Пацієнти з легкими формами звертаються за консультацією до ревматолога приблизно два рази на рік. Під час обстеження пацієнт здає повний спектр аналізів, що дозволяє отримати уявлення про стан його організму.
При середньотяжкому перебігу хворі змушені звертатися на прийом до ревматолога 3-4 рази на рік.
На жаль, не всі пацієнти представляють, наскільки небезпечна подагра, що це таке і як слід лікувати дане захворювання. Багато абсолютно безвідповідально ставляться до свого здоров`я і не звертають увагу на перші ознаки захворювання. Через це з кожним роком зростає кількість хворих на цю недугу. Саме тому в обов`язки дільничного терапевта входить первинний інструктаж пацієнтів з такого захворювання, як подагра. Що це таке і як це лікувати, теж повинен пояснювати саме дільничний терапевт.
Саме завдяки первинній ланці діагностики, яким є лікарі в поліклініках, можна досягти зниження частоти розвитку важких форм процесу. Тільки тоді вдасться досягти значних успіхів в лікуванні даного захворювання.
