Терапевтична патологія часто є причиною госпіталізації того чи іншого пацієнта в стаціонар. При цьому на кожного хворого заводиться історія хвороби.
суть документа
Історії хвороби по терапії є чи не найпоширеніший документ будь-якого стаціонару. Тут відображається повна інформація про те, що відбувалося з пацієнтом під час його перебування в лікарні.
Тут є велика кількість різних розділів, які в значній мірі впорядковують документ, дозволяючи швидко знайти в ньому саме ту інформацію, яка необхідна людині.
Які розділи включає?
Історія хвороби по терапії складається відразу з декількох частин. Основними серед них є такі:
- паспортна;
- діагнози (направила організації, приймального покою, клінічний і заключний);
- первинний огляд;
- спостереження лікарем і лікарями-консультантами;
- результати діагностичних досліджень;
- диспансерная частина;
- виписаний епікриз.
Особливості кожного з розділів
Першим з них є так звана паспортна частина. Там вказується загальна інформація про пацієнта (прізвище, ім`я, по батькові, рік народження, мобільний телефон родичів, місце роботи, а також найменування направила в стаціонар організації і дата надходження).
Наступний розділ відведено для вказівки діагнозу. Тут є графи для кожного етапу взаємодії медиків з пацієнтом. Спочатку з бланка-напрямки або листа бригади швидкої медичної допомоги переписується перший діагноз. Надалі свій висновок виставляє той лікар, який контактував з пацієнтом в приймальному покої. Після цього лікар встановлює так званий клінічний діагноз. Згідно з регламентом Міністерства Охорони здоров`я, він повинен бути виявлений протягом 72 годин з моменту надходження пацієнта. Це саме той діагноз, на підставі якого проводяться лікувальні заходи в стаціонарі. Після того як курс лікування закінчиться, в історії хвороби по терапії виставляється заключний діагноз.
Наступний розділ включає в себе первинний огляд, а також велика кількість місця для щоденних записів лікуючим лікарем. У деяких стаціонарах у випадку з пацієнтами в неважких стані допускається заповнювати щоденники не кожен день, а через добу. У цьому ж розділі є місце і для записів лікарів-консультантів.
Далі слід діагностична частина. Саме сюди вклеюються все бланки зданих аналізів, а також результати інструментальних методів дослідження. Так як вся діагностична інформація про пацієнта збирається в одному місці, то це значно полегшує процес установки точного діагнозу.
Після цього йде диспансерний розділ. Там в короткій формі вказується інформація про те, коли пацієнт оглядався лікарями різних спеціальностей, і те, які діагнози ними були встановлені. Цей розділ був введений в історії хвороби по терапії в більшій мірі для того, щоб хоча б трохи полегшити роботу лікарів-терапевтів (дільничним).
Наступним розділом є так званий виписаний епікриз. Там в короткій формі описується все те, що і так є в історії хвороби. Цей епікриз зараз найчастіше набирається на комп`ютері і роздруковується в декількох примірниках. Один вклеюється в історію хвороби по терапії, а інший видається пацієнту на руки, щоб він зміг надати виписаний епікриз в свою поліклініку за місцем проживання.
Відмінності в історіях хвороби
Дані документи відрізняються своїм наповненням в першу чергу в результаті того, що в терапевтичному відділенні лікують пацієнтів з найрізноманітнішими захворюваннями. Серед основних патологій слід зазначити:
- ішемічна хвороба серця;
- артеріальна гіпертензія;
- бронхіальна астма;
- пневмонія;
- гастрит;
- виразкова хвороба;
- хронічний панкреатит;
- мочекам`яна хвороба;
- пієлонефрит.
При цьому з кожним роком цей список росте. На жаль, навіть раціональна терапія внутрішні хвороби зазвичай не виліковує, а просто переводить в стадію ремісії.
пневмонія
У випадку з даним захворюванням історія хвороби матиме свої особливості. У ній будуть описані такі клінічні прояви захворювання, як кашель, підвищення температури, погане загальне самопочуття. Крім цього, можливі болі в грудній клітці. Дуже багато можуть розповісти результати аналізів та інструментальних методів дослідження, які включає в себе будь-яка історія хвороби по терапії. Пневмонія буде проявлятися підвищенням рівня лейкоцитів в загальному аналізі крові. При цьому, якщо зробити розширений аналіз, то можна визначити, через що саме виник запальний процес в легеневій тканині. Якщо в загальному аналізі крові буде підвищена кількість так званих нейтрофілів, то мова йде про бактеріальної інвазії. Якщо ж збільшений рівень лімфоцитів, то можна з упевненістю сказати, що, швидше за все, пневмонія виникла в результаті зараження людини вірусною інфекцією.
Лікування буде полягати у внутрішньовенному введенні антибактеріальних засобів. Крім цього пацієнтам надаються препарати, що розріджують мокротиння.
Артеріальна гіпертензія
Для даного захворювання на сьогоднішній день розроблена повноцінна комплексна терапія. Гіпертонічна хвороба при цьому все одно періодично загострюється, проявляючись у вигляді кризів, що характеризуються дуже високим рівнем артеріального тиску. Історія хвороби при цьому буде містити вказівки на те, що у пацієнта спостерігалося різке підвищення даного показника. При цьому він не зміг в достатній мірі знизити його ні своїми силами, ні за допомогою бригади швидкої медичної допомоги. Крім цього, історія хвороби по терапії в цьому випадку буде містити результати щоденних вимірювань рівня артеріального тиску. Найчастіше їх вироблятимуть медичні сестри. зазвичай при гіпертонічних кризах мова йде про 3-4 вимірах щодня.
Лікування таких пацієнтів буде грунтуватися на призначенні антигіпертензивних препаратів або ж корекції вже проведеної терапії такого типу. При цьому використовуються як таблетовані, так і ін`єкційні форми медичних препаратів.
Історія хвороби: панкреатит
Терапія даного захворювання заснована на використанні засобів, що містять в собі панкреатин. Одним з найбільш популярних і ефективних ліків даного типу є препарат "Креон".
Історія хвороби по терапії у випадку з даним захворюванням включатиме в себе інформацію про те, що пацієнт поступив у відділення зі скаргами на болі оперізуючого характеру в лівому підребер`ї, які виникли після вживання алкоголю або ж великої кількості жирної їжі. При цьому рівень амілази в біохімічному аналізі крові може бути значно підвищеним. Варто відзначити, що в терапевтичному відділенні лікуються пацієнти тільки з хронічним панкреатитом. Якщо мова йде про гострий процес, то ними повинні займатися хірурги.
Ішемічна хвороба серця
Найбільша кількість госпіталізацій в терапевтичне відділення здійснюється саме з цим діагнозом. Це обумовлено високою поширеністю даної патології в людській популяції. Від неї страждає практично кожен у віці від 55-60 років. Природно, що свої особливості має і така історія хвороби по терапії. Стенокардія представляє поширену форму ішемічної хвороби серця. Історія, яка була заведена на пацієнта з такою патологією, містить інформацію про те, що у людини при незначних фізичних навантаженнях, а іноді і в стані спокою виникають виражені больові відчуття давить характеру в загрудинної області.
Лікування у випадку зі стенокардією здійснюється за допомогою препаратів, що містять нітрати. Крім цього, таким пацієнтам в обов`язковому порядку призначаються протизгортаючої препарати. Найчастіше мова йде про ту чи іншій формі "Аспірину". Також в більшості випадків людям з подібною патологією дають препарати, що знижують рівень холестерину в крові.
Мочекам`яна хвороба
Дана патологія досить часто є причиною знаходження пацієнта в терапевтичному відділенні. При цьому історія хвороби пацієнта з цим захворюванням має свої особливості. В першу чергу там буде вказано, що пацієнта під час вступу турбували виражені болі в області попереку. Найчастіше вони локалізуються з якоїсь однієї сторони. Крім цього, у пацієнта можуть бути скарги на те, що сеча набула червонуватий відтінок. При цьому в загальному аналізі сечі виявляється досить велика кількість еритроцитів.
З історії хвороби можна також дізнатися те, чим доктор лікував пацієнта від такого захворювання, як сечокам`яна хвороба. Терапія цієї патології завжди передбачає використання препаратів з групи спазмолітиків. Найчастіше одне їх використання допомагає вивести камінь без якої б то не було хірургічної операції. Якщо пацієнта сильно турбує біль, то поряд зі спазмолітиками в історії хвороби завжди можна знайти вказівку на введення аналгетичних лікарських засобів.
гастрит
Дане захворювання є поширену патологію, яка в тій чи іншій мірі виявляється практично у кожної людини після 30 років. Іноді гастрит досягає такої виразності, що пацієнта, який звернувся за допомогою до лікаря, госпіталізують в терапевтичне відділення. Надалі в його історії хвороби можна знайти вказівки на те, що хворий поступив в стаціонар зі скаргами на виражений біль в епігастрії (область, розташована у верхній центральній частині живота), яка часто буває пов`язана з прийомом їжі. При цьому захворюванні досить велика кількість результатів саме інструментальних досліджень містить історія хвороби по терапії. Гастрит є показанням для проведення фіброезофагогастродуоденоскопіі. В результаті цього дослідження вдається візуалізувати слизову оболонку стравоходу, шлунка, а також дванадцятипалої кишки, а при необхідності і взяти зразок тканини з даних областей. Крім цього, виконується ще ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.
З історії хвороби пацієнта з гастритом можна дізнатися, що його лікування передбачає використання антацидних лікарських засобів і блокаторів протонної помпи. Якщо встановлено наявність на слизовій оболонці шлунка бактерій виду "хелікобактер пілорі", то проводиться так звана іррадікаціонная терапія. Вона має на увазі використання відразу декількох антибактеріальних засобів для придушення патогенної мікрофлори.
Про виразкової хвороби
Куди більш небезпечним захворюванням шлунково-кишкового тракту є виразка. Якщо вона є неускладненій, то її лікуванням займаються в терапевтичному відділенні. Історія хвороби пацієнта з даною патологією містить вказівки на застосування антацидних препаратів, засобів з групи блокаторів протонної помпи. Крім цього, пацієнти в стаціонарі отримують спазмолітики. Зазвичай препаратом вибору з цієї групи є лікарський засіб "Дротоверін". З історії хвороби слід, що такий пацієнт поступив в стаціонар зі скаргами на виражений біль в епігастрії, яка може виникати, як після їжі, так і у випадках, коли людина не вживав їжу вже більше 4-5 годин. В обов`язковому порядку в історії хвороби даного пацієнта будуть присутні результати проходження їм фиброгастродуоденоскопии, а також ультразвукового дослідження. Крім цього, в обов`язковому порядку разом із загальними аналізами виконується дослідження калу на наявність в ній прихованої крові. Справа в тому, що виразкова хвороба не виключає супутньої патології з боку кишечника. Дослідження калу на приховану кров дозволяє виключити кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. У тому випадку, якщо виразкова хвороба ускладнюється, то пацієнт повинен бути спрямований не в терапевтичне, а в хірургічне відділення.
пієлонефрит
Дане захворювання є досить поширену патологію. Госпіталізація потрібна в тому випадку, якщо у людини виявляється гострий пієлонефрит. При цьому в історії хвороби такого пацієнта завжди є дані про болях у попереку з одного або двох сторін. Крім цього, у людини з гострим пієлонефритом може підвищитися температура тіла і рівень артеріального тиску. В історії хвороби обов`язково будуть результати таких досліджень, як загальні аналізи сечі і крові, аналіз сечі по Нечипоренко, а також УЗД нирок.
Згідно історії хвороби можна дізнатися про те, що практично кожного пацієнта з гострим пієлонефритом призначають антибактеріальні засоби з групи фторхінолонів (наприклад, препарат "Офлоксацин").
Бронхіальна астма: історія хвороби
Терапія даного захворювання в амбулаторних умовах далеко не завжди призводить до задовільних результатів. У таких випадках необхідно госпіталізувати пацієнта. При цьому історія хвороби буде відображати те, що пацієнт поступив у відділення зі скаргами на періодичні напади задухи. При цьому в даному документі обов`язково будуть вказані результати рентгенографії органів грудної клітини, а також спірометрії.
Перспективи розвитку
В даний час вже відбувається розробка еллектронной історії хвороби по терапії. Уже в найближче десятиліття воно зможе з легкістю замінити паперовий варіант. Це в значній мірі спростить взаємозв`язок стаціонарів з поліклінікою. Крім цього, в перспективі це зменшить навантаження на лікарів-ординаторів та виключить необхідність в додатковому наборі на комп`ютері виписного епікризу.
